×
Home
Apotheek
Diagnostiek
Kwaliteit
Over ons
Inloggen
Home
Apotheek
Diagnostiek
Kwaliteit
Over ons
Inloggen
Selecteer hier wie u bent.
Voor een gepersonaliseerde Dokter& omgeving!
Consument
Zorgprofessional
×
Registratie
1
2
3
4
5
Aanmelding
Dit is het inschrijfformulier voor praktijken voor Dokter&Diagnostiek. Vul hem helemaal in en let vooral op de schrijfwijzer, zie (...) achter titel van de velden.
Regiomanager
Blanco
Thea Offringa
Okje Veenstra
Claudia Spiele
Mieke Rovers
Coen Langstraat
Praktijknaam (Met beginhoofdletters)
Aanmelddatum:
DD slash MM slash JJJJ
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Gewenste startdatum
MM slash DD slash JJJJ
Gegevens participatie huisartsen
Gewenste startdatum praktijk
Dag
Maand
Jaar
Praktijkgrootte
Voer een nummer in van
0
tot
25000
.
Aantal certificaten 2021 praktijk
Voer een nummer in van
0
tot
500
.
Totaal certificaten op jaarbasis
Voer een nummer in van
0
tot
500
.
Bijkopen per 1-1
Voer een nummer in van
0
tot
500
.
Naam Huisarts
Dhr.
Dr.
Miss
Ms.
Mw.
Prof.
Rev.
Voorletters (Hoofdletter, punt gescheiden)
Voornaam/Roepnaam (Begin hoofdletter)
Tussenvoegsel (kleine letters)
Achternaam (Begin hoofdletter)
Doopnamen
AGB-Code huisarts (01.......)
Geboorte datum
Dag
Maand
Jaar
Geboorteplaats (alles in hoofdletters)
Geboorteland (begin hoofdletter)
Burgelijke staat
Gehuwd
Ongehuwd
Samenwonend
Partner
Adres prive
Straat + huisnummer
Stad
Staat / provincie / regio
Postcode
Afghanistan
Aland-eilanden
Albanië
Algerije
Amerikaans Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Arabische Republiek Syrië
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet eiland
Brazilië
Brits-Indisch oceaan gebied
Britse Maagdeneilanden
Brunei Darussalam
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Congo, Democratische Republiek
Cook eilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Eswatini
Ethiopië
Faeröer
Falkland eilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans Guyana
Frans-Polynesië
Franse zuidelijke gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard Eiland en McDonald Eilanden
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kaaimaneilanden
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kersteiland
Kirgizië
Kiribati
Kleine eilanden van de Verenigde Staten
Koeweit
Korea, Democratische Volksrepubliek
Korea, Republiek van
Kroatië
Lao Democratische Volksrepubliek
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Man
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord-Macedonië
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk eiland
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Palestina, Staat
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Roemenië
Russische Federatie
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Sint Maarten
Sint-Helena, Hemelvaart en Tristan da Cunha
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalië
Spanje
Spitsbergen en Jan Mayen
Sri Lanka
Suriname
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania, de Verenigde Republiek van
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Wit-Rusland
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Zuid Soedan
Zuid-Afrika
Zuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilanden
Zweden
Zwitserland
Land
E-mailadres Prive
E-mailadres voor nieuws en informatieverzending
Mobiel nummer (06.........)
Bankrekeningnummer (IBAN) prive
Kopie paspoort (zonder BSN)
Ja
Nee
% certificaten
Voer een nummer in van
0
tot
100
.
Aantal certificaten 2021
Voer een nummer in van
0
tot
500
.
Totaal certificaten 2021
Voer een nummer in van
0
tot
500
.
Totaal certificaten op jaarbasis
Voer een nummer in van
0
tot
500
.
Bijkopen certificaten op 01-01-...
Voer een nummer in van
0
tot
500
.
Opmerkingen
Naam Huisarts
Dhr.
Dr.
Miss
Ms.
Mw.
Prof.
Rev.
Voorletters (Hoofdletter, punt gescheiden)
Voornaam/Roepnaam (Begin hoofdletter)
Tussenvoegsel (kleine letters)
Achternaam (Begin hoofdletter)
Doopnamen
AGB-Code huisarts (01.......)
Geboorte datum
Dag
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
Jaar
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Geboorteplaats (alles in hoofdletters)
Geboorteland (begin hoofdletter)
Burgelijke staat
Gehuwd
Ongehuwd
Samenwonend
Partner
Adres prive
Straat + huisnummer
Stad
Staat / provincie / regio
Postcode
Afghanistan
Aland-eilanden
Albanië
Algerije
Amerikaans Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Arabische Republiek Syrië
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet eiland
Brazilië
Brits-Indisch oceaan gebied
Britse Maagdeneilanden
Brunei Darussalam
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Congo, Democratische Republiek
Cook eilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Eswatini
Ethiopië
Faeröer
Falkland eilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans Guyana
Frans-Polynesië
Franse zuidelijke gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard Eiland en McDonald Eilanden
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kaaimaneilanden
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kersteiland
Kirgizië
Kiribati
Kleine eilanden van de Verenigde Staten
Koeweit
Korea, Democratische Volksrepubliek
Korea, Republiek van
Kroatië
Lao Democratische Volksrepubliek
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Man
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord-Macedonië
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk eiland
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Palestina, Staat
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Roemenië
Russische Federatie
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Sint Maarten
Sint-Helena, Hemelvaart en Tristan da Cunha
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalië
Spanje
Spitsbergen en Jan Mayen
Sri Lanka
Suriname
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania, de Verenigde Republiek van
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Wit-Rusland
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Zuid Soedan
Zuid-Afrika
Zuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilanden
Zweden
Zwitserland
Land
E-mailadres Prive
E-mailadres voor nieuws en informatieverzending
Mobiel nummer (06.........)
Bankrekeningnummer (IBAN) prive
Kopie paspoort (zonder BSN)
Ja
Nee
% certificaten
Voer een nummer in van
0
tot
100
.
Aantal certificaten 2021
Voer een nummer in van
0
tot
500
.
Totaal certificaten 2021
Voer een nummer in van
0
tot
500
.
Totaal certificaten op jaarbasis
Voer een nummer in van
0
tot
500
.
Bijkopen certificaten op 01-01-...
Voer een nummer in van
0
tot
500
.
Opmerkingen
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. hiervoor ook ons
privacystatement
Door op de button te drukken gaat u hiermee akkoord.
Toestemming
Ik ga akkoord met het
privacybeleid
.
Toestemming
Ik ga akkoord met registratie van mijn gegevens bij Dokter&
Bedankt
Consument
Zorgprofessional