LabOnline account, aanvragen/wijzingen

Via onderstaand formulier kunt voor uw praktijk een LabOnline account aanvragen of wijzigen.
Naam praktijk*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Naam contactpersoon praktijk*
E-mailadres praktijk*
AGB-code praktijk*
Type HIS*
VIPLive*
- Ja
- Nee
Zorgportaal*
- Ja
- Nee

Volledige naam	AGB-code	Code DvU (indien bekend)	Edifact (lifeline) nummer	Telefoonnummer	Zakelijk e-mailadres

Selecteer hier wie u bent.