Geef door welke assistentes er mee willen naar de Amsterdamse Zomer!

Het is de bedoeling dat elke praktijk dit formulier één keer invult.
Naam praktijk*
E-mailadres praktijk*
Telefoonnummer praktijk*
Vul hieronder de voor- en achternaam in van de personen die mee willen gaan. In de derde kolom dient u onder 'functie' aan te geven of diegene een huisarts, apothekers- of doktersassistente is. Klik rechts op het plusje om meerdere collega's in te voeren.
Naam & functie*
Voornaam Achternaam Functie
Eventuele dieetwensen waar we indien nodig rekening mee kunnen houden

Selecteer hier wie u bent.

Voornaam	Achternaam	Functie